| 項目番号 | 質問項目 |
|---|---|
| 1 | あなたの年齢は？(1点) |
| 2 | 今何時ですか？(1点) |
| 3-1 | 患者に住所を伝え、テストの最後にそれを繰り返してもらいます。例: 東京都千代田区 (1点) |
| 4 | 今年は何年ですか？(1点) |
| 5 | この場所の名前は何ですか (例: 病院)(1点) |
| 6 | 患者は人物(2名) を認識できますか?(医師、看護師、ホームヘルプなど) (1点) |
| 7 | あなたの生年月日はいつですか？(月日で十分)(1点) |
| 8 | 第二次世界大戦が終わったのは何年ですか? (1点) |
| 9 | 現在の首相の名前を教えてください。(1点) |
| 10 | 20から順に1まで言ってください。(1点) |
| 3-2 | 先ほど覚えてもらった地名をもう一度言ってみてください。 東京都千代田区。(1点) |
6点以下は認知機能障害の疑いあり。